王医生

对于消化专科的医生来说，消化道出血是消化系统的多发病，这类疾病常常以黑便、血便、呕血为首发症状，起病急，有一部分患者因为出血量大，甚至有生命危险。也有一部分患者，可能出血量不大，但是病因却很难明确，比如这个叫老马的患者。

三天前，我值夜班的时候，老马被急诊科的医务人员用平车推进了住院部病房。

马某，男，58岁，黑便一周，没有呕血，在急诊查的血红蛋白是50g/L。

50g/L，这提示着重度贫血，有输血指征。

我清晰地记得老马那时躺在监护室的病床上，他面色苍白，精神萎靡，连回答问题的力气都没有，黑便一周意味着什么，我当然知道，因为时间拖延，所以老马的病情已经非常严重，入院后，我赶紧为老马申请输血，并给予了抑酸护胃和止血治疗。

漫长的一夜过去了，积极抢救后，老马的病情稳定了下来。

第二天一清早，按照处理消化道出血的流程，我为老马安排了胃镜检查。

黑便伴贫血，在临床上，很大一部分患者是罹患消化性溃疡所致，再加上老马有长期口服“阿司匹林”的病史，经常感到上腹部隐痛不适，所以我更加胸有成竹。

一旦明确是消化性溃疡，如果没有活动性出血，治疗三四天后就可以出院。

类似情况处理的多了，医生有时候就像个机器，不用太动脑子，只要小心翼翼就行。

但是胃镜结果出来以后，我却大吃一惊。从食管到胃再到十二指肠，虽然检查者前前后后左左右右看了很多遍，但始终没找到出血部位。

慢性浅表性胃炎。望着胃镜诊断报告，我当然知道，这不可能是导致出血的罪魁祸首。

我本来胸有成竹地以为患者有消化性溃疡，但现在没有发现，作为主管医生，我必须要给自己和患者一个合理的解释，如果找不到出血病因，那么接下来，患者很有可能再次出血。

不是消化性溃疡？难道真是急性胃粘膜病变？

患者有长期口服“阿司匹林”的病史，阿斯匹林在酸性环境中呈非离子型及相对脂溶性，能破坏胃粘膜上皮细胞的脂蛋白层，削弱粘膜屏障引起氢离子逆渗至粘膜内，引起炎症渗出，水肿，糜烂，出血或浅溃疡，其次阿司匹林能抑制血栓素的合成，进而抑制血小板凝集，导致凝血机制异常，诱发胃黏膜出血。最后阿司匹林还能减少前列腺素的生成，使局部胃黏膜血流量减少，导致胃酸分泌增加，加重胃负荷。

在临床上，阿司匹林导致急性胃粘膜病变的情况很多见，但是一夜之间，整个急性状态就被彻底完全纠正，很明显，这样的解释有点牵强。

果不其然，住院第三天，老马再次出血。

这次出血量显然更大了，与之前的黑便不同，开始出现大量的鲜血便。

输血后原本上升的血红蛋白，再次直线下降，住院三天，老马已经输了整整六个单位的浓缩红细胞，特别是再次出血，让患者和家属越发的紧张和不理解。

这个时候，只能一边安慰患者，反复和家属沟通，一边积极治疗，寻找出血病因。

已不止第几次翻开老马的住院病历了，我希望不放过任何一个细节，住院三天，老马做了很多检查，胃镜，胸片，心电图，腹部彩超，肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物。

这些都没有发现问题。

我于是开始使用排除法，在临床上，导致消化道出血的有三种常见病因，食管胃底静脉曲张破裂出血，但这发生在肝硬化病人身上，通过检查，老马没有肝硬化。胃十二指肠球部溃疡，急性胃粘膜病变，通过检查都排除了。

上消化道没有问题，会不会是下消化道。

在临床上，右半结肠的出血是可以出现黑便的，和家属沟通后于是完善急诊肠镜，虽然肠道内发现了大量血渍，但是通过反复清洗，进镜，观察，最终排除了结肠，直肠和肛管出血，肠镜一路做到回肠末端，发现鲜血是从上面而来。

至此，出血部位定格在了小肠。

小肠上端接幽门与胃相通，下端通过回盲部与大肠相连。是食物消化吸收的主要场所，盘曲于腹腔内，上连胃幽门，下接盲肠，全长约3-5米，分为十二指肠、空肠和回肠三部分。

纵观整个消化系统，小肠无疑是最神秘的，很长一段时间，它是无法检查的禁区，近些年，因为小肠镜，胶囊内镜等精密仪器的问世，才使得越来越多的小肠疾病被检查出来。

小肠出血，在临床上最常见的是小肠血管畸形和小肠肿瘤。

这个时候，介入治疗成了止血的关键，在我们科，有效及时的介入治疗，可以避免很多患者转外科开腹，所谓介入治疗，就是选择性血管造影，根据供血动脉来判断出血部位，然后再进行栓塞治疗。

但可惜的是，介入治疗依然没有发现出血部位，没有发现当然无法栓塞。

至此，一切陷入了僵局。

怎么办？转外科手术，可是出血部位不能确定，这让外科医生也很为难，很多小肠出血，会出现打开腹腔也无法找到出血部位的尴尬局面。

住院第六天，患者出血停止了，黑暗中突然出现的曙光，整整六天的守护，大家似乎又看到了希望，接下来，可以安排胶囊内镜检查了。

胶囊内镜是受检者通过口服内置摄像与信号传输装置的智能胶囊，借助消化道蠕动使之在消化道内运动并拍摄图像，医生利用体外的图像记录仪和影像工作站，了解受检者的整个消化道情况，从而对其病情做出诊断。胶囊内镜克服了传统的插入式内镜所具有的耐受性差、不适用于年老体弱和病情危重等缺陷，可作为消化道疾病尤其是小肠疾病诊断的首选方法。

住院第八天，通过观察影像，终于发现在空肠下段有数十条大小不等的钩虫，约1-3cm，成半透明状，吸血后变红色，头端吸附于肠壁，体尾部游离。

至此，病因终于明确，消化道出血的罪魁祸首竟然是钩虫。

进一步询问患者，得知患者有长期食用生食蔬菜的病史，恰恰容易让钩虫趁虚而入，钩虫病是十二指肠钩虫和美洲钩虫寄生人体小肠所引起的疾病，主要表现有缺铁性贫血、肠功能紊乱、营养不良，严重者可致心功能不全及发育障碍。在我国，钩虫感染为四大寄生虫病之一，约2亿人受累。粪便集卵检查是诊断钩虫病简便有效的办法，但是阳性率不理想，免疫诊断方法应用于早期诊断，但特异性较低，虽说嗜酸性粒细胞检查也是辅助诊断方法，但是很多患者嗜酸性粒细胞值往往正常。

钩虫导致出血的机制为钩虫的前端有一个口囊，其边缘的钩齿（或板齿）咬附于人的肠道壁上，并经常更换咬附点，从而使肠粘膜上形成许多出血点及小溃疡；除此之外，钩虫在吸食过程中还可以分泌抗凝血因子，使出血部位不易凝血，从而加重出血。

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