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本人辛苦总结，未经本人允许，禁止二传二改！！！每日一练：（答案见文章底部）

.上消化道出血伴休克时，最紧急和首要的措施应为：()

A头低位和吸氧B积极补充血容量

C去甲肾上腺素胃内滴入D紧急胃镜检查以明确诊断

E冰水洗胃止血

2.肝硬化反复大量放腹水能引起：()

A诱发感染B诱发上消化道出血C诱发肝昏迷

D诱发黄疸E诱发肝肾综合症

上消化道出血

红色字体和黄色阴影为重点

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道急性大量出血：一般指在数小时内失血量超过ml或循环血容量的20%。（两处数字常考）

一、病因和发病机制（多选）

①消化性溃疡；

②急性胃黏膜损伤：有服用阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、糖皮质激素等药物史或酗酒史、应激状态等；

③食管胃底静脉曲张破裂出血；

④胃癌。

二、临床表现（记住表现）

.呕血与黑便：是上消化道出血的特征性（单选）表现；

2.失血性周围循环衰竭、失血性休克；

3.氮质血症：上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约24-48小时达到高峰，3-4天恢复正常，如病人血尿素氮持续增高超过3-4天，血容量已基本纠正且出血前肾功能正常，则提示有上消化道继续出血或再次出血；

4.贫血及血象变化：上消化道大量出血后，均有急性失血性贫血。出血24小时内网织红细胞即增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止则可持续升高。白细胞计数在出血后2-5小时升高，可达（0-20）×09/L，血止后2-3天恢复正常，肝硬化脾功能亢进者白细胞计数可不升高。

5.发热：多数病人在24小时内出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3-5天。

三、实验室检查

内镜检查是上消化道出血定位、定性诊断的首选（单选）检查方法，出血后24-48小时（单选）内行急诊内镜检查。

四、诊断要点（记住两者的区别，尤其是一些表现）

上消化道出血

下消化道出血

常见病因

消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌。

大肠癌、大肠息肉。

病史

多有消化性溃疡、应激史、肝胆疾患病史或呕血史。

多有腹部疼痛、腹部包块及排便异常病史或便血史。

出血先兆

急性上腹痛或原有节律性上肚痛加剧等。

中、下腹痛或里急后重等。

特征性表现

呕血、黑便

血便，不伴呕血

便血特点

柏油样便、黑便或大便隐血（+），无血块

暗红或鲜红色血便（大量出血时可有血块），黏液脓血便。

粪便性状

稠或成型，血与粪便均匀混合

多不成形，或血液附在粪便表面，或便后滴血。

五、治疗要点

.补充血容量：立即配血，等待配血时先输入平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐等其他血浆代用品，尽早输入浓缩红细胞或全血。

2.止血：

（）非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施

①抑制胃酸分泌药：如H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，抑制胃酸分泌，提高和保持胃内较高的pH。

②内镜下止血：适用于有活动性出血或暴露血管的溃疡。

③手术和介入治疗。

（2）食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施

①药物止血：血管加压素和生长抑素及其拟似物（奥曲肽）

②三腔二囊管压迫止血：在药物治疗不能控制出血时暂时使用，争取时间准备内镜止血。

③内镜直视下止血：方法有硬化剂注射止血术、食管曲张静脉套扎术、组织黏合剂注射法。

六、护理措施（案例分析题，红色字体的部分经常考单选题，经常考！！）

.上消化道出血的基本护理措施

①大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧。保持呼吸道通畅。给予吸氧。

②立即建立静脉通道。输液开始宜快，必要时测定CVP。肝病病人忌用吗啡，宜输新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。

③急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质饮食，可减少胃收缩运动并可中和胃酸，促进溃疡愈合。

④准确记录出入量，疑有休克时留置导尿，测每小时尿量，保持尿量＞30ml/h。

⑤出血量的估计：

A.大便隐血试验阳性提示每天出血量＞5~0ml；

B.出现黑便表明每天出血量在50~00ml以上；

C.胃内积血量达~ml时可引起呕血；

D.一次性出血量在ml以下时，可因组织液与脾贮血补充血容量而不出现全身症状；

E.出血量超过~ml时，可出现头晕、心悸、乏力等症状；

F.出血量超过ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。

2.食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理：

（）活动性出血时应禁食。止血-2天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物。

（2）三腔二囊管的应用与护理：

①确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别做好标记，检查气囊无漏气。

②插管至65cm时抽取胃液，检查管端在胃内，抽出胃内积血。

③先向胃囊内注气约50~ml，至囊内压约50mmHg并封闭管口，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉。如单用胃囊压迫已止血，则食管囊不必充气。如未能止血，继续向食管囊注气约00ml至囊内压约40mmHg，并封闭管口。

④管外端以绷带连接0.5kg沙袋，经牵引架作持续牵引。

⑤将食管引流管、胃管连接负压吸引器或定时抽吸，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量。

⑥经胃管冲洗胃腔，以清除积血，可减少氨在肠道的吸收，以免血氨增高而诱发肝性脑病。

⑦出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察24小时，未再出血可考虑拔管，拔管前口服液状石蜡20~30ml，润滑黏膜及管、囊的外壁，抽尽囊内气体，缓慢拔管。气囊压迫一般以3~4天为限。

⑧定时测量气囊内压力，以防压力不足而不能止血，或压力过高而引起组织坏死。气囊充气加压2~24小时应放松牵引，放气5~30分钟，如出血未止，再注气加压。

⑨防窒息：当胃囊充气不足或破裂引起窒息时，应立即抽出囊内气体，拔出管道。

⑩防误吸：病人应及时清除鼻腔、口腔分泌物，并嘱病人勿咽下唾液等分泌物。

今日答案：.B,2.C

（本文主要内容来自人卫版《内科护理学》，图片来自网络，侵删！）

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