②局部用药:通过纤维支气管镜将(1∶20000)肾上腺素溶液1～2ml,或(40u/ml)凝血酶溶液5～10ml 滴注到出血部位,可起到收缩血管和促进凝血的作用,止血效果肯定

①支气管灌洗:采用4℃冰生理盐水50ml,通过纤维支气管镜注入出血的肺段,留置1min 后吸出,连续数次一般每个病人所需的灌洗液总量以500ml为宜国外曾报道了1 组23 例大咯血病人,采用此方法治疗后,所有病人的咯血均得到了控制,其中2 例患者在灌洗后几天再度出血,但第2 次采用同样方法灌洗后出血停止笔者亦曾多次采用此法治疗大咯血病人,收效甚佳推测冰盐水灌洗使得局部血管收缩,血流减慢,从而促进了凝血

1.一般处理 对大咯血病人要求绝对卧床休息医护人员应指导病人取患侧卧位,并做好解释工作,消除病人的紧张和恐惧心理咯血期间,应尽可能减少一些不必要的搬动,以免途中因颠簸加重出血,窒息致死同时,还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血,以免造成呼吸道阻塞和肺不张如病人精神过度紧张,可用小剂量镇静剂,如地西泮2.5mg,口服,2 次/d,或地西泮针剂10mg 肌注对频发或剧烈咳嗽者,可给予镇咳药,如喷托维林25mg,口服,3次/d;或依普拉酮40mg,口服,3 次/d必要时可给予可待因15～30mg,口服,3 次/d但对年老体弱患者,不宜服用镇咳药对肺功能不全者,禁用吗啡、哌替啶,以免抑制咳嗽反射,造成窒息

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c.巴曲酶:由巴西蛇(巴西蝮蛇属)的毒液经过分离和提纯而制备的一种凝血酶每安瓿含1 个克氏单位(ku)的巴曲酶注射1ku 的巴曲酶20min 后,健康成人的出血时间会缩短至1/2 或1/3,其效果可保持2～3 天本品仅具有止血功效,血液的凝血酶原数量并不因此而增高,因此一般无血栓形成之危险本品可供静脉或肌内注射,也可供局部使用成人每天用量1.0～2.0ku,儿童0.3～1.0ku,注意用药过量会使其功效下降

②血管扩张剂:通过扩张肺血管,降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压;同时体循环血管阻力下降,回心血量减少,肺内血液分流到四肢及内脏循环当中,起到“内放血”的作用造成肺动脉和支气管动脉压力降低,达到止血目的对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用常用的有:

b.普鲁卡因:常用剂量为50mg+25%葡萄糖液20～40m1,静脉注射,4～6h;或300～500mg+5%葡萄糖液500ml,静滴,1 次/d首次用此药者,应作皮试

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b.酚磺乙胺:具有增强血小板功能和粘合力,减少血管渗透性的作用,从而达到止血效果:具体用法:酚磺乙胺0.25g+25%葡萄糖液40m1,静注,1～2次/d;或酚磺乙胺0.75g+5%葡萄糖液500ml,静滴,1 次/d

此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络(安络血);参与凝血酶原合成的维生素k;对抗肝素的鱼精蛋白以及中药云南白药、各种止血粉等鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致,故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物

2.止血治疗

③气囊填塞:经纤维支气管镜将fogarty 气囊导管送至出血部位的肺段或亚段支气管后,通过导管向气囊内充气或充水,致使出血部位的支气管填塞,达到止血的目的同时还可防止因出血过多导致的血液溢入健肺,从而有效地保护了健侧肺的气体交换功能一般气囊留置24～48h 以后,放松气囊,观察几小时后未见进一步出血即可拔管1 组14 例经气囊填塞技术治疗的大咯血患者,其中10 例出血得到控制经6 周到9 个月的随访,无再出血发生另外,气囊填塞技术还常被用于动脉栓塞及外科手术患者的术前支持操作过程中,应注意防止因气囊充气过度及留置时间过长,而引起的支气管黏膜缺血性损伤和阻塞性肺炎的发生

(1)药物止血:

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a.酚妥拉明:为α受体阻滞剂,一般用量为10～20mg+5%葡萄糖液250～500ml,静滴,1 次/d,连用5～7 天国内外均有报道,采用此方法治疗大咯血,有效率在80%左右治疗中副作用少,但为了防止体位性低血压及血压下降的发生,用药期间应卧床休息对血容量不足患者,应在补足血容量的基础上再用此药

(2)支气管镜在大咯血治疗中的应用:对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者,应及时进行纤维支气管镜检查其目的:一是明确出血部位;二是清除气道内的陈血;叁是配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血出血较多时,一般先采用硬质支气管镜清除积血,然后通过硬质支气管镜应用纤维支气管镜,找到出血部位进行止血目前借助支气管镜采用的常用止血措施有:

a.氨基己酸(6-氨基己酸,eaca)及氨甲苯酸(止血芳酸,pamba):通过抑制纤维蛋白的溶解,起到止血作用具体用法:氨基己酸(eaca) 6.0g+5%葡萄糖液250ml,静滴,2 次/d;或氨甲苯酸(pamba)0.1～0.2g+25%葡萄糖液20～40ml 中,缓慢静注,2 次/d,或氨甲苯酸(pamba)0.2g+5%葡萄糖液250ml 中,静滴,1～2 次/d

①垂体后叶素:可直接作用于血管平滑肌,具有强烈的血管收缩作用用药后由于肺小动脉的收缩,肺内血流量锐减,肺循环压力降低,从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成,达到止血目的具体用法:垂体后叶素5～10u+25%葡萄糖液20～40ml,缓慢静注(10～15min 注毕);或垂体后叶素10～20u+5%葡萄糖液250～500m1,静滴必要时6～8h 重复1 次用药过程中,若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时,应注意减慢静注或静滴速度对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者,均应慎用或不用

④一般止血药:主要通过改善凝血机制,加强毛细血管及血小板功能而起作用如:

③阿托品、山莨菪碱:阿托品1mg 或山莨菪碱10mg,肌注或皮下注射,对大咯血病人亦有较好的止血效果此外亦有采用异山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血,并取得一定疗效另外还有人报道,在40u/ml 的凝血酶溶液5～10m1 中,加入2%的纤维蛋白原溶液5～10ml,混匀后滴注在出血部位,其止血效果更好