（一）概述 咯血是指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。咯血大多数为呼吸和循环系统疾病所致。咯血量较少时可仅为痰中带血，咯血量大时血液可以自口鼻涌出，一次达数百甚至上千毫升。24小时咯血量在l00ml以内为小量咯血，l00-ml为中等量咯血，m1以上（或一次咯血超过mI）为大咯血。病变的严重程度与咯血量并不完全一致。 鼻腔、口腔、咽部以及消化道出血（呕血）都可能被误诊为咯血，因此首先要确定是否是咯血。大多数鼻腔出血会从前鼻孔流出，但是鼻后部出血会沿后鼻道流至咽部，引起患者咳嗽，将血液咳出而被误认为咯血。鼻咽镜检查可以明确诊断，或注意观察咽后壁可能会见到血液流下。口腔或咽部溃疡也可以出血。 呕血为上消化道出血，出血来源于食管、胃或十二指肠。呕血的出血量常较大。呕血和咯血的鉴别要点在于，咯血往往伴有咳嗽等呼吸道症状，咯出的血多为鲜红色或暗红色，可混有痰液或泡沫，常常有喉部发痒的感觉；呕血则往往有恶心感，外观常常为咖啡色，可混有食物。
咯血
呕血
常见病因
肺结核、肺癌、肺炎、肺脓肿支气管扩张、心脏病
消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变胆道出血、胃癌
出血前症状
喉部痒感、胸闷、咳嗽等
上腹部不适、恶心、呕吐等
出血方式
咯出
呕出，可为喷射状
出血的颜色
鲜红
暗红色、棕色，有时为鲜红色
血中混有物
痰、泡沫
食物残渣、胃液
酸碱反应
碱性
酸性
黑便
无，若咽下血液量较多时可有
有，可为柏油样便，呕血停止后仍可持续数日
出血后痰的性状
常有血痰数日
无痰
（二）常见病因、发生机制和临床特点 肺脏95%的血循环来自于肺动脉及其分支，5%来自支气管动脉，主要向气道和支撑结构供血。但是，大多数咯血来自于支气管循环，外伤、肉芽肿、钙化的淋巴结或肿瘤破坏肺动脉以及肺泡毛细血管的弥漫性病变是咯血的少见原因。 肺部疾病发生咯血的主要机制有：炎症或肿瘤侵犯支气管黏膜或病灶处的毛细血管，使得黏膜下血管破裂或毛细血管通透性增加，一般咯血量较小，如支气管炎、支气管肺癌；病变引起小动脉、动静脉瘘或曲张的黏膜下静脉破裂，往往表现为大咯血，如支气管扩张、空洞性肺结核；肺泡毛细血管广泛炎症所造成的血管破坏和通透性增加，可以引起弥漫性肺泡出血，表现为程度不同的咯血，严重时可以发生大咯血和呼吸衰竭。左心房压力急剧升高可以造成肺泡毛细血管静水压显著升高，引起严重的肺泡出血，如急性左心衰竭。 1.呼吸系统疾病 （1）支气管病变：炎症占咯血病因的80%-90%，急性或慢性支气管炎是咯血的常见原因。其他病因包括支气管扩张、支气管肺癌、支气管腺瘤、支气管结石、支气管异物、血管畸形等。吸入高温或有毒的烟雾会使支气管内壁黏膜坏死而发生咯血。 （2）肺部病变：各种原因所致的感染性肺病均可引起咯血，如肺炎、急慢性肺脓肿、肺结核、肺部真菌感染、寄生虫病等。肺结核约占咯血原因的20%。特发性肺泡出血多见于儿童。经常于月经期间出现的咯血，可能是子宫内膜异位症所致。胸部创伤可以引起咯血，如肋骨骨折刺破肺脏，或肺脏挫伤所致的支气管撕裂或断裂。肺血管病变，如肺栓塞、肺动脉高压等可引起咯血。 2.心血管疾病二尖瓣狭窄常可致支气管静脉曲张破裂，是引起大咯血的主要原因之一。其他心脏疾病引起左心衰竭时，都可能引起咯血。主动脉瘤破裂至支气管是引起致命性大咯血的少见原因。 3.血液系统疾病有全身出血倾向的疾病，如血小板减少性紫癜和白血病等很少引起咯血，但是一旦发生咯血，就可能演变为大咯血，或伴发其他内脏和皮肤的严重出血。 4.其他系统性疾病累及肺脏引起咯血主要见于血管炎，包括大动脉炎、系统性红斑狼疮、白塞病、抗肾小球基底膜病和原发性小血管炎等多种疾病。 患者发生咯血时往往会有恐惧感。事实上，一般小量到中等量咯血大多可以自行终止。即使是大咯血患者一般也可以将呼吸道内的出血咯出，但在体质虚弱的患者则容易发生窒息。
咯血性状
临床意义
鲜红色咯血
肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病
暗红色咯血
二尖瓣狭窄
症状体征章节：
第四十五节 意识障碍
大纲要求 （1）概念（2）常见原因（3）临床表现（4）伴随症状及临床意义 （5）意识状态评估Glasgow昏迷评分法和传统评估方法 意识障碍的常见病和多发病 肺性脑病、肝性脑病、糖尿病、低血糖症、脑出血、脑炎、脑膜炎、颅脑外伤、尿毒症、中毒、水电解质代谢和酸碱平衡失调 （一）概念 意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。 （二）常见原因 1.重症急性感染如败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅内感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）等。 2.颅脑非感染性疾病①脑血管疾病:脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等。②脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿。③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等。④癫痫。 3.内分泌与代谢障碍如尿毒症、肝性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。 4.心血管疾病如重度休克、心律失常、引起的Adams-Stokes综合征等。 5.水、电解质平衡紊乱如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。 6.外源性中毒如安眠药、酒精、有机磷杀虫剂、氰化物、一氧化碳、吗啡等。 7.物理及缺氧性损害如高温中暑、日射病、触电、高山病等。 （三）临床表现（高频考点） 1.嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。 2.意识模糊是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 3.昏睡是接近于人事不醒的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经、摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。 4.昏迷是严重的意识障碍，按其程度可区分为三个阶段： （1）轻度昏迷意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激常可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反应等可存在。 （2）中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应，对于强烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 （3）深度昏迷全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，深浅反射均消失。 此外，还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。临床表现为意识模糊，定向力丧失，感觉错乱（幻觉、错觉），躁动不安，言语杂乱。谵妄可发生于急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒（如颠茄类药物中毒、急性酒精中毒），代谢障碍（如肝性脑病），循环障碍或中枢神经疾患等。 （四）伴随症状及临床意义 1.伴发热先发热然后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。 2.伴呼吸缓慢是呼吸中枢受抑制的表现，见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒，银环蛇咬伤等 3.伴瞳孔散大可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。 4.伴瞳孔缩小可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。 5.伴心动过缓可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。 6.伴高血压可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。 7.伴低血压可见于各种原因的休克 8.伴皮肤黏膜改变出血点、淤斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病。口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒等。 9.伴脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。 10.伴偏瘫见于脑出血、脑梗死、或颅内占位性病变等。 （五）意识状态评估Glasgow昏迷评分法和传统评估方法 1.Glasgow昏迷评分法见表45-1。 表45-1 GlasgowComaScale（Gcs评分） 判定：3～8分为重度昏迷；9～11分为中度昏迷；12～14分为轻度昏迷；15分为正常。 2.昏迷指数测试反应与得分见表45-2。 表45-2 昏迷指数测试反应与得分 以昏迷指数来记录病人的意识程度，记录测试反应的总分，当总分低于8分即表示昏迷状态重。
第四十六节 头痛
大纲要求 （1）概念（2）常见原因（3）临床表现（4）伴随症状及临床意义 头痛的常见病和多发病 高血压病、偏头痛、脑炎、化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、脑肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、流行性乙型脑炎、重度子痫前期 （一）概念 头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。可见于多种疾病，大多无特异性，且经过良好，例如全身感染发热性疾病往往伴有头痛，精神紧张、过度疲劳也可有头痛。 （二）常见原因 1.颅脑病变①感染：如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。②血管病变：如蛛网膜下腔出血，脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足，脑血管畸形、血管闭塞性脉管炎等。③占位性病变：如脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内白血病浸润、颅内囊虫病或包虫病等。④颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。⑤其他：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫。 2.颅外病变①颅骨疾病：如颅底凹入症、颅骨肿瘤。②颈椎病及其他颈部疾病。（③神经）痛：如三叉神经、吞咽神经及枕神经痛。④眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛。 3.全身性疾病①急性感染：如流感、伤寒、肺炎等发热性疾病。②心血管疾病：如高血压病、心力衰竭。③中毒：如铅、酒精、一氧化碳、药物（如颠茄和水杨酸类）等中毒。④其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺源性脑病、系统性红斑狼疮、月经期及绝经期头痛、中暑等。 4.神经官能症：如神经衰落及癔病性头痛。 （三）临床表现 头痛的表现，往往根据病因不同而各有其特点。 1.发病情况①急性起病并有发热者常为感染疾病所致。②急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病（如蛛网膜下腔出血）。③长期的反复发作性头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛（如偏头痛）或神经官能症。④慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状（如呕吐、缓脉、视神经乳头水肿）应注意颅内占位性病变。青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而发生，多为肌收缩性头痛（或称肌紧张性头痛）。 2.头痛部位了解头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外对病因的诊断有重要价值。①偏头痛及丛集性头痛多在一侧。②颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多向病灶同侧放射。（③高）血压引起的头痛多在额部或整个头部。④全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛。⑤蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。⑥眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部。⑦鼻源性或牙源性头痛也多为浅表性疼痛。 3.头痛的程度与性质头痛的程度一般分轻、中、重，但与病情的轻重并无平行关系。①三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。②脑肿瘤的痛多为中度或轻度。③高血压性、血管性及发热性疾病的头痛，往往带搏动性。④有时神经功能性头痛也颇剧烈。⑤神经痛多呈电击样或刺痛。⑥肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛。 4.头痛出现的时间与持续时间某些头痛可发生在特定时间：①颅内占位性病变往往清晨痛加剧。②鼻窦炎的头痛也常发生在清晨或上午。③丛集性头痛常在晚间发生。④女性偏头痛常与月经有关。⑤脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期。 5.加重、减轻或激发头痛的因素①咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。②丛集性头痛在直立时可缓解。③颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧。④慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。⑤偏头痛在应用麦角胺后可缓解。 （四）伴随症状及临床意义 主要有：①头痛伴剧烈呕吐者提示为颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者可见于偏头痛。②头痛伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎-基动脉供血不足。③头痛伴发热者常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。④慢性进行性头痛，伴出现精神症状者，应注意颅内肿瘤。⑤慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝。⑥头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑瘤。⑦头痛伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。⑧头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病、或脑肿瘤。⑨头痛伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛。
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