这是一位79岁的老年男性，他因为食欲差，腹胀半年，最近半月明显加重前来我院看诊。在患病的过程中，老人没有恶心呕吐，没有腹痛腹泻，没有排黑色大便，也没有头痛发烧。医院看诊医院就诊，发现肝大腹水，肝功能检查显示他的TBIL:9.0mmol/L,TP:63.07g/L,ALB:32.9g/L,ALT:38.8U/L,AST:62.9U/L，TBA:16.4umol/L,ALP:.9U/L,GGT:U/L。为了彻底诊治他直接选择住在了我们医疗小组的病床。另外在家里的化验还显示患者的血红蛋白略微下降。

这位老者究竟得了什么疾病？我和我的下级医生们分析：患者老年男性，缓慢起病，目前基本状况尚可，主要线索有腹腔积液，肝脏增大，轻度贫血。按照诊断学规则，首先用一元论解释疾病。依照腹腔积液作为线索，我们需要考虑：1.心源性腹水；2.肝源性腹水；3.肾源性腹水；4.营养不良性腹水；5.腹膜疾病引起的腹水；6.其他全身性疾病引起的腹水。依照贫血作为线索，我们需要考虑：1.造血原料不足；2.血液丢失，包括显性出血，例如呕血，便血，咯血，鼻出血，尿血，阴道出血等，需要考虑胃肠道及全身实质脏器有无肿瘤消耗，需要结合职业考虑寄生虫病，还需要考虑结核等消耗性疾病，必要时需要做骨穿排除造血系统疾病。依照肝脏增大也可以作为线索去逐一排除疾病可能。

在这三条线索中，我们该怎样选择检查呢？我们需要遵循先易后难，先无痛后有痛，先安全后危险，先廉价后贵重的原则。如果把这三个线索交叉，可能更有利于我们的判断。按照这样的思路，我们首先给患者做了肝功能，腹穿查腹水，上腹部螺旋CT检查以及尿粪等常规检查。结果显示腹水出现矛盾结果，李凡他试验阳性，细胞数更像是漏出液，肝功能除了白蛋白低之外，其他并无特殊发现，尿常规显示患者的尿蛋白++，根据尿蛋白阳性的线索，我们给患者进一步检查了24小时尿蛋白定量。根据血清白蛋白和腹水白蛋白梯度计算，高度提示肝性腹水特征，我们按照肝性腹水考虑，肝硬化的原因包括：1.病毒性肝炎；2.酒精中毒；3.营养障碍；4.工业毒物或药物；5.循环障碍；6.代谢障碍；7.胆汁淤积；8.寄生虫病；9.原因不明的隐源性肝硬化等等。这其中引起肝脏增大的肝硬化主要有酒精肝、循环障碍、代谢障碍、寄生虫病等。因为患者未到过血吸虫病流行区，不考虑这个原因。我们一边眼科会诊，排除代谢疾病，一边做肝脏影像学检查，曾经怀疑布加综合症，但是最后确认只是肝左叶增大引起的压迫症状。这时候是否应该按照贫血的原因做胃镜和结肠镜检查，或者按照肝脏增大的原因做肝穿刺查找肝大的原因，就在这时，患者的女儿和我们交流，认为老人是营养不良引起的贫血，可是反复推敲之后我认为患者营养不良贫血可能性较小，腹水也许是因为尿蛋白丢失过多引起血清白蛋白减少引起，但是矛盾点是患者并没有全身水肿，这不符合单纯白蛋白减低引起腹水的特点。我们还有什么可做？患者的尿蛋白都是白蛋白吗？经过尿蛋白电泳检查，我们发现患者尿中除了白蛋白，还含有部分选择性肾小球型蛋白（成分：TRF,IgG，IgA）伴有少量肾小管型蛋白（成分：二聚体，a1M，游离轻链），他是不是骨髓除了问题？我们做血清蛋白检查，发现患者B2微球蛋白12.25（正常值0-2），最后骨穿，经过流式细胞学检测，发现患者浆细胞单克隆明显增高，考虑可能是骨髓浆细胞增生症或者是浆细胞性血液病！

回头再看这个患者一波三折的诊断经历，你们体会到了线索的重要性了吗？你们看到了我们犹如剥茧抽丝一样的诊断思维了吗？目前，老人和家属不愿意接受化疗，暂时回家保守治疗，我们也愿意继续收集后续信息，很多时候，诊断一个疾病，真的是很困难的事情！医院消化内科梁宝松

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