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本期主持

王增帅教授包医院

患者，男性，28岁，突发腹痛9小时

现病史：患者于当天上午9点打完篮球比赛后，喝了瓶凉水，感觉上腹部疼痛憋闷，回到住处痛感逐渐加重到下午6点，伴大汗。遂到我院急诊科就诊，查心电图提示下壁、正后壁、右室心梗，就诊期间发生室颤，给予电除颤一次。直接转入导管室，行急诊介入治疗。

既往史：患者平素体质良好，否认高血压史，否认冠心病史，否认糖尿病史，否认脑血管疾病史否认肾病史，否认肺部疾病史。吸烟史7年，约20支/天有饮酒史7年，约1瓶啤酒/2天。

查体：体温36.5℃，脉搏60次/分，呼吸18次/分，血压/80mmHg，心肺查体无明显异常。

入院检查：

入院心电图

电复律后

心肌酶升高

凝血功能

行急诊冠脉造影示：右冠（RCA）第一转折前完全闭塞，可见明显血栓影，前向血流TIMI0级。

征得患者及其领导同意并签字后，对右冠行冠脉溶栓及介入治疗。

使用造影导管直接溶栓治疗（尿激酶原20mg溶于20ml生理盐水，右冠开口第一转折处缓慢推注），间隔15分钟后，造影有血流恢复，再次注入尿激酶原20mg（溶于20ml生理盐水缓慢注入）

两次用药溶栓后效果明显，但远段仍有少量顽固性血栓，采用抽吸。

抽吸出的少量血栓：

冠脉溶栓+血栓抽吸治疗后，并未见到明显狭窄及斑块，未植入支架。

最终效果如下：

一周后复查冠脉造影：

病例总结：

1、该年轻心梗患者，既往体健，剧烈运动后发病，应首先考虑应激性血栓形成。冠脉造影显示右冠完全闭塞，存在大量新鲜血栓。

2、冠脉内溶栓首选，为尽快处理血栓，造影导管内直接注入尿激酶原20mg（溶于20ml生理盐水缓慢注入）。注入后效果明显，约15分钟后再次注入20mg尿激酶原（溶于20ml生理盐水缓慢推注），血流恢复到TIMIⅡ~Ⅲ级。考虑远段仍存在血栓，选择血栓抽吸，抽吸后血流明显好转，未见明显狭窄、斑块，下台。强化抗凝、抗血小板及对症治疗。

3、选择安全高效的特异性溶栓药物注射用重组人尿激酶原冠脉内溶栓，并未发生严重出血事件（术中及术后各呕血一次，共约ml，保护胃黏膜及抑酸剂后好转，从出血量看，考虑急性心梗应激性溃疡致上消化道出血，并非溶栓药物引发出血，溶栓性药物导致的出血量大多比较大）。患者体重95kg，年龄28岁，首次尝试40mg大剂量的尿激酶原冠脉内溶栓，从个例看，相对安全。

4、该患者十分年轻，冠脉内溶栓真正实现了无渣灌注、有介入无植入，应该是合理，有效的救治方法。

THEEND

Drking｜道金医学

本期编辑｜杨斐

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