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名师垂教咯血反复发作3年，加重28天医院中医研究室主任余国俊男患，39岁，年7月21日初诊。患者10余年前曾患肺结核，经抗痨治疗已愈，近3年来常因劳累、感冒而咯出少量鲜血，或咳嗽痰中带血丝。经多次检查，排除肺结核复发，怀疑为“支气管扩张”。28天前因家事怫逆，大怒之后，饮白酒数杯，昏然唾去。半夜醒来，咳嗽一阵，忽觉喉中有一股血腥味，旋即大口咯血，至天明咯血3次，出血量约ml，医院。经住院检查，仍怀疑为支气管扩张。西医予以止血、消炎、抗菌药物，配合输液及输血，救治7天，仍不时咯出少量鲜血。中医又予以龙胆泻肝汤、犀角(水牛角代)地黄汤、百合固金汤等10余剂，咯血次数有减少，但每隔2天仍咯血1～2次，出血量约ml。刻诊：咯血前自觉有一股热气上冲至胸膺、咽喉，血即随之咯出，色鲜红，微咳，偶尔痰中带血丝，口干思冷饮，口气臭秽，便秘，舌红瘦欠润，苔薄黄少津，脉弦长而稍数。考虑为少阴阴精亏虚，阳明气火有余，冲气上逆之证，治宜滋养少阴，清泻阳明，平冲降逆。用玉女煎加味：熟地30g，生石膏30g，淮牛膝15g，麦冬15g，知母6g，黄芩10g，虎杖30g，生赭石30g，生芡实30g。3剂。二诊：5天来未觉热气上冲，亦末咯血，大便已畅，口干口臭均减轻，仍微咳，痰中偶带血丝。上方去生赭石、生芡实、虎杖，加仙鹤草30g、白茅根30g、藕节15g，6剂。三诊：初诊迄今半月未咯血，微咳、痰中带血亦止，舌脉无明显异常。改投张锡纯补络补管汤善后：生龙骨30g，生牡蛎30g，山萸肉30g，三七6g(轧细药汁送服)。嘱服15剂。2年后函访，言咯血未复发。咯血，中医称为咳血，即咳嗽痰中带血，或纯血鲜红。因其血出于肺，当责之肺络损伤。现代中医教材一般分为3种证型来治疗：一为燥热伤肺，用桑枣汤加减清热润肺，宁络止血；二为肝火犯肺，用泻白散合黛蛤散清肝泻肺，凉血止血；三为阴虚肺热，用百合固金汤滋阴润肺，宁络止血。就是没有像本例咯血这样属于虚实夹杂而使用玉女煎加味的。教材上衄血属于胃热炽盛者用的是玉女煎加味。因其属于实热，方中的熟地应改用生地才对。今老师借用玉女煎加味治疗咯血，患者咯血鲜红，伴口干口臭、便秘等一派实热之象，却保留熟地，且重用30g，又加芡实30g益肾固精，是何道理?患者确有一派实热之象，但咯血反复发作3年，加重近1个月，叠用中、西药治疗，咯血犹未止，自然要考虑到“本虚”这潜在病因。而参验其症征，咯血前自觉有一股热气自少腹上冲胸膺、咽喉，显然是冲气上逆(《内经》云：“冲脉为病，逆气而里急”)，大家知道，冲脉下连少阴，上逮阳明。若少阴阴精亏虚，水枯失涵，则冲气难以安其窟宅，必转而上逆，并夹胃气亦上逆而冲激肺气。故从冲气之不靖而上逆，可以反推其少阴之亏虚。且患者之舌红瘦欠润，亦为阴亏津乏之象。再说脉象弦长，明代李士材说“直上直下，冲脉迢迢；其直上直下，复迢迢而长”，乃弦长脉即冲脉为病的形象化描绘。综合以论，本例咯血之主要病机为少阴阴精亏虚，阳明气火有余，冲气上逆，属于本虚标实之证。故遣选玉女煎加味，以原方之生石膏、知母清泻阳明之火；熟地滋填少阴不足之精，合麦冬养阴清肺。俾其金水相生而源泉不竭，牛膝导热下行。加生芡实敛渑冲气，生赭石降胃镇冲，黄芩泻火止血，虎杖泄热通便，以补原方之不逮。老师治疗血上溢的多种病证，总是用玉女煎……坦率地说，我临床不大喜欢张景岳之方，但对玉女煎却情有独钟，经常使用。这得归功于江尔逊老中医。大家知道，江老喜用经方，而不薄时方；对时方之迭经验证，疗效卓著者，恒视著经方，玉女煎便是其中之一。他临床极善化裁本方，治疗少阴不足，阳明有余之头痛、目痛、齿痛、咽喉痛以及吐衄等多种病证，屡获佳效。张景岳自称本方“治水亏火盛，六脉浮洪滑大，少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛牙疼失血等证如神”。“如神”云云，不实之词不可取，可取的是经得起临床验证。如此说来，陈修园有关玉女煎的尖锐批评就不足为训了。确实不足为训。陈修园在《景岳新方砭》一书中是这样针砭玉女煎的：“仲景用石膏清中，有白虎、竹叶二汤；用石膏祛邪，有大青龙、越婢二汤；用石膏出入加减，有小青龙、木防己二汤，俱极神妙。景岳竟与熟地、牛膝同用，经法荡然”。这就是说，因为仲景没有将石膏与熟地、牛膝同用，所以后人就断断不能同用；一旦同用了，就是对仲景的大不敬，就会使仲景的“经法”荡然无存。这显然是过分尊经崇古思想在作祟。修园又神秘兮兮地说，“命名曰玉女煎，自夸中露出不祥之兆。闵南风俗，人死戚友具奠烛者，俱书于烛上曰：‘金童去引，玉女来迎’。”看来修园还颇信迷信哩!更离谱的是他还现身说法，警戒世人，“余目击服此煎者，无一不应此兆也，戒之戒之”!意即服了玉女煎，就一定会被金童玉女接引到阴间去。不过，话又说回来，修园当年之所以著《景岳新方砭》一书，除了尊经崇古之外，还有一个相当重要的原因：修园认为，古贤制方大不易，每制一方(特别是经方)，必经千锤百炼，确系疗效卓著才定型；但张景岳制方好像很容易，一下子创制那么多新方，名之曰“新方八阵”，其中有多少首是经过千锤百炼的?而今观照现实，新方、秘方犹如雨后春笋，层出不穷；或借助新闻媒介大吹大擂，吹得天花乱坠，神乎其神，其中又有多少是经得起临床验证的高效方呢?所以从这个意义上讲，陈修园的《景岳新方砭》一书，在今天仍未失去现实意义。三诊时患者已经半月未咯血，按近代血证大家唐宗海的治疗常规，血止之后，应当依次消瘀、宁血、补血。今老师只出一补络补管汤善后，服后竟2年未复状，是何道理?张锡纯创制的补络补管汤，治疗“吐血衄血，久不愈者”，其用药颇有独特之处。张氏说，“龙骨、牡蛎、萸肉，性皆收涩，又兼具开通之力，故能补肺络，与胃中血管，以成止血之功，而不至有遽止之患，致留瘀为恙也。又佐以三七者，取其化腐生新，使损伤之处易愈，且其性善理血，原为治吐衄之妙品也”。据张氏之说，本方不但善于止血，且寓有消瘀、宁血、补血的综合功效。我治疗慢性血证喜用本方；而治疗急性血证，则于血止之后用本方善后，屡用不爽。我附带提一个问题：摽┭獢是西医的症状名称，而中医则称为“咳血”，一般不用“咯血”一词。咯血与咳血到底有没有区别?有区别。但不少医家总是将两者混称，连近代血证名医唐宗海也说，“咯血者，痰中带血丝也”。而据(辞海)解释，“咯”作为动词使用时，其词义是呕或吐，而不是咳。《简明中医辞典》释咯血“指喉中觉有血腥，一咯即出血或块鲜血……多因阴虚火旺或肺有燥热所致”。释咳血“指血因咳而出，或痰中带血，或纯血、又称嗽血、咳嗽血。多囚外感风邪不解，化热化燥，损伤肺络，或肝火犯肺所致”。从临床看，咯血与咳血的病因病机似难强为之划分，但其症状确有区别。咯血者不一定具有明显的咳嗽动作，而咳血则必因咳嗽而出血。古医家中把这一区别说得清楚明白是张景岳，他说“咯血者，于喉中微咯即出，非若咳血、嗽血之费力而甚也”。其说甚是。故大家在书写病历时要注意到这种区别。--END--名师垂教小儿感冒之良方——败毒散名师垂教长期高热，气短，眩晕，便溏名师垂教脘腹胀满、便溏名师垂教痹证辨治举要名师垂教面色苍白、头晕半年余，恶心呕吐5天名师垂教全身皮肤粘膜瘀斑、高度浮肿、蛋白尿伴无脉症名师垂教食少、纳呆半年名师垂教五更泄泻伴心烦头晕4年半名师垂教呕恶、吐涎沫，头痛名师垂教便秘、腹满、胸闷、头晕名师垂教头晕目眩，腰膝酸软，夜尿频数名师垂教咳嗽连声、干咳无痰已月余名师垂教痹证日久，药后渐虚名师垂教痰多、咳嗽3年余名师垂教双下肢瘫痪14天名师垂教泄泻5个月名师垂教下痢脓血，发热腹胀，呕逆不食/高热7天名师垂教盗汗2年/太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛2个月名师垂教咳喘1个月名师垂教胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年名师垂教长期低烧名师垂教呕吐2个月名师垂教脐痛1个月名师垂教高热，神识昏蒙名师垂教暴吐、暴泻、虚脱名师垂教风火痰虚说眩晕名师垂教咳嗽3个月名师垂教平卧则安，起则眩晕名师垂教泄泻腹痛反复发作10余年名师垂教专方专药治口苦名师垂教内伤头痛巧辨证名师垂教涤饮通络治胁痛名师垂教谈谈运用麻黄附子细辛汤的几种思维方法名师垂教不思食案名师垂教头痛、眩晕、失眠的“熄风”治法临床运用名师垂教呕吐尿少1个月余名师垂教深度黄疸，四肢浮肿，腹胀如臌名师垂教重证眩晕呕吐浮肿名师垂教心悸8年名师垂教慢性肝炎案名师垂教高热寒战1个月名师垂教胸脘闷满10余载名师垂教水肿名师垂教喉痒呛咳2个月名师垂教心痛利胆和胃亦卓效名师垂教胸背疼痛、胸闷压气案析名师垂教顿咳1个月名师垂教眩晕（详解）名师垂教感冒的辨证治疗汇总杏林集叶医话三层茴香丸治疝气杏林集叶医话白癜风汇总杏林集叶医话胃痛与腹痛的辨证治疗杏林集叶医话牙痛治疗杏林集叶医话宣痹汤治验杏林集叶医话“痰证”治验---唇上生瘤杏林集叶医话读书随笔～枇杷叶煎治肾炎杏林集叶医话灵雨汤治吐衄急杏林集叶医话麻黄笔记汇总方药传真：师传白癜风方推荐阅读31名国宝级名老中医秘方集锦经方大师黄煌—治疗过敏性鼻炎经验方仲景三个药对，管窥用药配伍核心思想内经中濒临失传的“发”“传”表里别通（开合枢）论与圆运动有异的导引体证气机论--揭秘中医人体气机理论的千年迷雾杨志一：治湿十三法（值得借鉴学习）高建忠：明辨外感内伤，拓展经方运用（全）张立山：谈咳嗽的六经（三阳经、三阴经）辨证——附案例《戴丽三医疗经验选》论著三豆汤及其加减方的临床运用推荐阅读：-END-预览时标签不可点

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