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咯血是一种临床上很常见的症状，未能及时、正确处理的咯血有时会导致患者猝死。北京医师协会呼吸内科专科医师分会咯血诊治专家共识编写组制定了《咯血诊治专家共识》，内容涉及定义、咯血量的判断、病因、咯血的发生机制、相关病史询问、体格检查、实验室检查及特殊检查、诊断程序和原则、处理原则及相关疾病诊断要点。
咯血临床诊断思维及路径
确定咯血的病因和过程涉及许多复杂的因素，在这个过程中始终要贯彻“系统、有序、快捷、准确”这八字方针。建议可以从以下几个方面着手：
1.首先确定是咯血而不是口腔鼻腔出血，也不是上消化出血（呕血）。
2.确定咯血量及生命体征。
3.之后需要进一步确定是肺源性出血还是肺外或全身性疾病引起的咯血。
4.肺源性出血中特别要注意的是容易发生大咯血的可以导致死亡的情况。
5.肺外的病因中要特别注意风湿性心脏病二尖瓣狭窄引起的大咯血；全身性疾病中要特别注意钩端螺旋体病、流行性出血热引起的咯血，血液系统疾病中特别要注意白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血引起的咯血。
6.注意询问有无应用抗凝药物及灭鼠药物，是否为药物和毒物引起的咯血。
7.鉴别诊断中的重点和要点是务必尽快确定或除外以下几种情况：
（1）可以造成大咯血危及生命的疾病；
（2）具有传染性的疾病；
（3）预后不良的恶性肿瘤。
咯血的治疗
1治疗原则应根据患者病情严重程度和病因确定相应的治疗措施，包括止血、病因治疗、预防咯血引起的窒息及失血性休克等。
原则上咯血患者不用镇咳药物，鼓励患者将血痰咳出。频繁剧烈咳嗽后发生咯血者，考虑咳嗽可能为咯血原因时可给予可待因15～30mg，每天2～3次，或给予含有可待因的复方制剂，如止咳糖浆10mL，每日3次。或右美沙芬15～30mL，每日3次口服，禁用吗啡等中枢性镇咳药，以免抑制咳嗽反射，从而导致血块堵塞气道造成窒息。安慰患者消除紧张焦虑情绪，必要时给予小剂量镇静剂，如地西泮（商品名安定）2.5mg，每日2～3次，或5～10mg肌肉注射，心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者禁用。
2药物治疗（1）垂体后叶素：是治疗咯血，尤其是大咯血的首选药物。通常以5～10U垂体后叶素加入到25%葡萄糖溶液20～40mL，缓慢静脉注射，继之以10～20U的垂体后叶素加入到5%的葡萄糖溶液～mL中，缓慢静脉滴注，直至咯血停止后1～2d后停用。
（2）酚妥拉明：可用10～20mg酚妥拉明加入5%的葡萄糖溶液～mL中静脉点滴，每天1次，连用5～7d。
（3）6-氨基己酸：可将4～6g6-氨基己酸加入到5%葡萄糖溶液mL中静脉滴注，每天1～2次。
（4）氨甲苯酸（商品名止血芳酸）：促凝血药物，通过抑制纤维蛋白溶解起到止血作用。可将～mg的止血芳酸加入到25%葡萄糖溶液20～40mL，缓慢静脉注射，每日1～2次；或将mg的止血芳酸加入到5%葡萄糖溶液mL中静脉滴注，每天1～2次。
（5）酚磺乙胺（商品名止血敏）：可用酚磺乙胺0.25～0.50g，肌肉注射，每日2次；或将0.25g的酚磺乙胺加入到25%葡萄糖溶液40mL中静脉注射，每日1～2次，或酚磺乙胺1～2g加入到5%葡萄糖溶液mL中静脉滴注，每日1次。
氨甲苯酸和酚磺乙胺疗效有限，目前尚无循证医学证据，有时可能会引起血栓形成。
（6）巴曲酶（商品名立止血）：该药是由蛇毒中分离提纯的凝血酶，可以静脉注射或肌肉注射，成人每日用量1kU～2kU。
（7）其他药物：包括肾上腺色腙（商品名安络血）、维生素K1、鱼精蛋白等。
鉴于临床上咯血多由支气管动脉或肺动脉血管破裂所致，故咯血的药物选择以垂体后叶素、催产素及血管扩张剂为主，其他止血药物只能作为辅助治疗措施。止血药物的应用应注意个体化，特别是应注意患者咯血的发生机制以及合并症。
3非药物治疗（1）支气管动脉栓塞治疗
支气管动脉栓塞治疗咯血主要适用于：①任何原因所致的急性大咯血，病因一时无法去除，为缓解病情，创造条件进行手术时；②不适合手术，或者患者拒绝手术，内、外科治疗无效者；③咯血量不大，但反复发生者。
（2）经支气管镜治疗：尽管大咯血时进行支气管镜操作可能有加重咯血的危险，但在必要时仍不失为有效的诊断治疗措施。支气管镜操作前应做好充分的救治准备，应保证气道的畅通，最好建立可靠的人工气道。尽可能减轻操作引起的咳嗽。
（3）手术治疗：对于反复大咯血经积极保守治疗无效，24h内咯血量超过1mL，或一次咯血量达到mL，有引起窒息先兆而出血部位明确且没有手术禁忌证者，可考虑急诊手术止血。
4并发症的防治咯血并发症主要有窒息、失血性休克、吸入性肺炎和肺不张等，应注意及时通畅气道、扩容、抗感染等。
5致命性咯血的识别与急救致命性咯血是指频繁咯血可能引发窒息或已发生窒息。致命性大咯血的抢救流程见图2。
以上内容摘自：北京医师协会呼吸内科专科医师分会咯血诊治专家共识编写组，咯血诊治专家共识[J].中国呼吸与危重监护杂志，,19(1):1-11.
转自：医脉通临床指南
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