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概述呕血与便血是消化道出血的症状。呕血是指因上消化道疾病或全身性疾病导致上消化道出血，血液经口腔呕出的现象。便血是指消化道出血，血液自肛门排出。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血便。黑便则指上消化道出血时血红蛋白在肠道内与硫化物结合成硫化亚铁，色黑而称之黑便。血便是指出血量多、速度较快时可呈鲜红色，或如血液在肠道停留时间较长、出血速度较慢则呈暗红色。
01病因1.与消化系统有关的疾病
上消化道疾病：溃疡、肝硬化门脉高压、胃十二指肠肿瘤等上消化道疾病可引起呕血。
下消化道疾病：肠道肿瘤（小肠肿瘤、结直肠癌等）；溃疡性结肠炎、痔、肛裂等下消化道疾病可引起便血。
2.与血液系统相关的疾病白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、DIC等。
3.机械性或化学性损伤食管贲门黏膜撕裂，内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD）后，吞服腐蚀性物质等。
4.全身性疾病尿毒症、应激性溃疡。
02发生机制1.与消化系统疾病有关的机制溃疡是消化道出血的常见原因。溃疡出血由于溃疡周围组织充血，血管易破裂出血。在溃疡慢性过程中因溃疡瘢痕组织增生与动脉瘤形成而使血管缺乏收缩易形成大出血。门脉高压引起食管、胃底静脉曲张，静脉管壁变薄受到摩擦、压力增加时引起破裂出血。肿瘤引起的出血由于大多瘤体表面糜烂、溃疡等累及血管所致。
2.与血液系统相关的机制因血液病引起凝血因子缺乏、凝血酶原和纤维蛋白原缺乏、血小板异常均可引起消化道出血。
3.机械性或化学性损伤常见的是食管贲门黏膜撕裂症，是由于食管下段和胃连接处的黏膜纵形裂伤而发生的消化道出血。食管异物或胃肠镜检查治疗也可引起机械性损伤出血。化学性损伤多见于强酸、强碱或其他化学制剂引起食管、胃腐蚀性病变，组织坏死与脱落而引起的呕血或便血。
4.全身性疾病如尿毒症是由于胃肠道分泌液中含有大量尿素，在黏膜表面分解产生的氨与铵盐具有强烈的腐蚀作用引起出血。应激性溃疡见于严重疾病、败血症、大面积烧伤、严重创伤等，由于胃黏膜缺血、能量代谢降低和酸碱平衡失调导致胃黏膜屏障受损，而引起出血。
护理评估01呕血便血的量大量呕血便血可致失血性周围循环衰竭，其程度与出血量有关。患者出血后出现头晕、畏寒，但无血压、脉搏的变化，估计其出血量＜ml；伴有冷汗、四肢湿冷、心悸、脉搏增快等急性失血症状，估计其出血量＞ml以上；出现脉搏细弱、血压下降、呼吸急促、休克等急性周围循环衰竭表现，估计其出血量＞ml达血容量的20%或以上。
02呕血便血的颜色及性状呕血的颜色和性状与出血量和速度有关。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈棕褐色咖啡渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。
便血的颜色和性状因出血量、出血速度、出血部位及病因不同而异。鲜红色便提示出血量多、速度快或在肠道停留时间短；暗红色提示在肠道内停留时间长。血液与粪便混合或全为血液提示上消化道或小肠出血。血色鲜红附于粪便表面或便后有鲜血滴出提示直肠、肛门或肛管出血。洗肉水样血性便且有特殊腥臭味提示急性出血坏死性肠炎。黏液血便或脓血便提示急性细菌性痢疾。
03呕血便血的诱因有溃疡病病史、肝硬化病史、消化道肿瘤、直肠肛管病史者提示为与消化系统有关的出血；有血液病病史者提示为与血液系统有关的出血；有EMR或ESD史、腐蚀性物质服用史者提示为与机械或化学性因素有关的出血。
04呕血便血的伴随症状1.伴腹痛、发热、黄疸、里急后重、排便时局部痛：提示可能为消化系统疾病引起的出血，如消化性溃疡出血、肛裂等。
2.伴发热、皮肤黏膜出血、骨关节疼痛：提示可能为血液系统疾病引起的出血，如白血病等。
3.伴周围循环衰竭表现，包括：头晕、乏力、心悸、恶心、口渴、皮肤湿冷、意识模糊、黑蒙或晕厥等，提示消化道出血量大或出血速度过快。
05呕血便血伴随体征1.伴有脾肿大、肝掌、蜘蛛痣、腹部包块、腹部压痛、肠鸣音亢进，可考虑为消化系统疾病所致的出血。
2.伴有皮肤瘀斑、淋巴结肿大、脾肿大，可考虑为血液系统疾病所致的出血。
06生命体征早期少量出血多无血压、脉搏的变化，出血量多则可有脉搏增快、血压下降、呼吸急促等生命体征的变化。
07异常化验指标1.血常规：血红蛋白浓度、红细胞计数持续降低，网织红细胞、白细胞计数持续增高，提示出血不止；血红蛋白浓度、红细胞计数、网织红细胞、白细胞计数逐渐恢复正常，提示可能已经止血。
2.大便潜血：有助于发现出血量少不易被识别的消化道出血。
3.肝、肾功能：有助于协助病因诊断。
08异常检查结果包括内镜检查、X线钡剂造影检查、选择性动脉造影等，可用于明确出血部位、出血原因。出血后24～48小时内行内镜检查，可以直接观察出血部位，胶囊内镜对排除小肠病变引起的出血有特殊价值。X线钡剂造影检查、选择性动脉造影等也可帮助明确病因及出血部位。
