讲者：陈佰义（医院）

整理：王玉兰

责编：吴怀英/米宏霏

来源：年全国感控与耐药感染大会

曲菌属（Aspergillus）属于多细胞，有2-4μm直径的有隔菌丝和孢子。在环境中无处不在，如在死树叶、仓储的谷物、发酵堆肥、枯草、其他腐败的植被、建筑场所、防火材料、通风和空调系统、大麻等，处处都有曲菌的身影。曲霉菌往往乘虚而入，入侵弱者，通过吸入鼻窦和肺脏而致病。曲霉的二元特性及其与宿主的相互作用决定了肺曲霉的临床多样性。肺曲霉病的发病机制、临床特征有哪些？如何进行分类和鉴别诊断？在年全国感控与耐药感染大会上，来自医院感染病科/感控办的陈佰义教授通过临床案例给我们详解《肺曲霉病的临床多样性》，让我们对肺曲霉病有更深的认识和了解。

一、曲霉的特性：

※曲霉具有二元特性，即变应原特性（allergen）和侵袭性特性（invasiveness），因此，曲霉与人体间存在特有的曲霉与宿主相互作用，不同免疫状态下感染曲霉的临床表现千差万别。

曲霉病发生频率与患者的免疫状态密切有关。

※高危病人与曲霉的患病风险：

高危病人及免疫功能低下者，如AIDS、实体器官移植、白血病长时间粒缺、异基因干细胞移植、复发/未控制的白血病等病人，患曲霉病风险明显增加。

※肺曲霉病的临床多样性

二、肺曲霉病的分类：

从IDSA指南到Harrison内科学

三、肺曲霉病的临床表像

?起病--急性、亚急性、慢性；

?发热--无发热、低热、中等度热、高热；

?咳嗽和咳痰--刺激性干咳、白粘痰、黄粘痰、黄褐色粘痰；

?咯血-无、小量、大量；

?支气管痉挛

---严重-多发生在免疫功能正常或增高宿主；

---轻~中度-发生在免疫功能一般低下；

---无支气管痉挛-免疫功能严重低下。

四、肺曲霉病各期的临床特点

（一）急性侵袭性肺曲霉菌病

?气道(气管-支气管)侵袭性病变(airwayinvasivedisease)

?气腔侵袭性病变(airspaceinvasivedisease）

?血管侵袭性病变(angioinvasivedisease)

1、急性肺曲霉病--气道侵袭性

气道(气管-支气管)曲霉病治疗

?腐生型TBA-免疫功能正者无需抗真菌治疗；

?阻塞性支气管曲霉病：稠厚粘液栓/没有或者有轻微炎症

亚急性起病的咳嗽、呼吸困难、胸痛、咳血、咳出真菌管型；

治疗-气管镜清除。

?支气管内曲霉病：发生在支气管结石、肿瘤、肉芽组织、缝合材料；

?粘液嵌塞：临床-影像综合症;伴随炎症反应如ABPA、良性疾病、恶性疾病。

2、肺曲霉病--气腔侵袭性（肺炎）

细菌性肺炎与曲霉菌肺炎区别

3、肺曲霉病--血管侵袭性

（1）感染特点：

※菌丝侵及血管；

※血栓形成；

※坏死；

※出血性梗塞，如肺梗塞。

（2）继发于血管侵袭的肺组织梗死/坏死/结节；

（3）随后小动脉和(有时)肺大血管血栓形成；

（4）包绕(至少75%周长)周围出血或出血性梗死(形成磨玻璃影)和水肿。

4、急性侵袭性曲霉病的肺外表现

--病变单发或多发；

--皮肤损害；

--内眼炎。

（二）慢性肺曲霉病（CPA）

轻-中度免疫缺陷--慢性肺曲霉病(CPA)；

◎慢性坏死性肺曲霉病CNPA

◎亚急性侵袭性肺曲霉病SAIPA

◎慢性空腔性肺曲霉病CCPA

◎慢性纤维性肺曲霉病CFPA

◎曲霉结节

1、慢性坏死性/亚急性侵袭性/半侵袭性肺曲霉病

2、慢性肺曲霉病/不同类型

3、不同类型慢性肺曲霉病（CPA）的重叠是常见的，需要注意。

（三）变应性曲霉病--外源性过敏性肺泡炎

1、HRCT表现：

--小叶中心性结节；

--磨玻璃影；

--实变；

--气体陷闭；

--纤维化。

2、ABPA－变应性支气管肺曲霉病诊断标准：

主要标准：

√发作性支气管炎“哮喘”；

√外周血清嗜酸细胞增加；

√皮肤曲菌抗原反应＋；　

√血清IGE增高（.mg/ml）；

√肺浸润史；

√中心性支扩。

次要标准

√痰中检出烟曲菌；

√曾经咳出棕色痰栓；

√曲菌抗原迟发皮肤反应。

五、典型临床病例分享

临床思维：根据病人临床表现及相关检查等，考虑肺曲霉病可能性大。

侵袭性病原体--曲霉即可作为变应原，又可作为侵袭性病原体。

按照变应性曲霉病治疗1周有效。

曲霉的二元特性及其与宿主的相互作用决定了肺曲霉病的临床多样性：即宿主多样，起病多样，临床多样，影像多样。不同类型慢性肺曲霉病（CPA）的重叠，给诊断增加了难度，需要从病人临床表现及影像学变化特点等进行抽丝剥茧，拔开云雾，找到真因。通过陈佰仪主任结合临床案例的精彩讲座，相信会给我们提供更宽广、更丰富的临床思维，从而为诊治肺曲霉病打下坚实基础。

封面图片来自网络

图文：杨静