1.急性上消化道出血患者输用新鲜全血的指征是

A.血红蛋白小于g/L,收缩压低于90mmHg

B.血红蛋白小于90g/L,收缩压低于90mmHg

C.血红蛋白小于80g/L,收缩压低于90mmHg

D.血红蛋白小于70g/L,收缩压低于90mmHg

E.血红蛋白小于60g/L,收缩压低于90mmHg

2.引起上消化道出血最常见的原因是

A.食管胃底静脉曲张破裂出血

B.胃、十二指肠溃疡

C.胃癌

D.慢性胃炎

答案：DB

细目三上消化道出血

要点一概念

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及肝胰、胆病变引起的出血，是消化系统最常见的急危症。上消化道大出血是指在短时期内的失血量超过0mL或循环血容量的20%。

要点二病因

临床上最常见的病因是消化性溃疡，其次是食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损害及胃癌等。

1.消化系统疾病

(1)食管疾病

食管静脉曲张破裂、食管炎、食管贲门黏膜撕裂、食管癌、食管异物，以及放射性损伤和强酸、强碱等化学性损伤。

(2)胃部疾病

胃溃疡、急性胃黏膜损伤、胃黏膜脱垂、胃癌、胃血管病变(血管瘤、动静脉畸形)及胃憩室等。

(3)十二指肠疾病

十二指肠溃疡、十二指肠炎、憩室、肿瘤等。

(4)肝胆疾病

胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。

(5)胰腺疾病

急性岀血坏死性胰腺炎、胰腺肿瘤。

2.全身性疾病

(1)血管性疾病：

过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张等。

(2)血液病：

血友病、血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血等。

(3)急性感染：

流行性出血热、重型肝炎、钩端螺旋体病及败血症等。

(4)应激性溃疡：

各种严重疾病引起的应激状态下(如重度烧伤、脑血管意外、慢性肺心病、呼吸衰竭等)产生的应激性溃疡。

(5)结缔组织病：

结节性多动脉炎或其他血管炎、系统性红斑狼疮、白塞病等。

(6)尿毒症。

要点三临床表现

临床表现取决于病变性质、部位、失血量、失血速度、患者的年龄和一般状况等。

1.呕血和黑便

呕血和黑便为上消化道大出血的特征性表现。一般情况下，幽门以上大量出血表现为呕血，幽门以下出表现为黑便。但如果幽门以下出血量大，速度快，血液反流入胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小或出血速度慢，血液全部流入肠内，则亦仅见黑便。有呕血者往往发生黑便，有黑便者不一定发生呕血。

2.失血性周围循环衰竭

急性大量出血，因循环血容量迅速减少、静脉回心血量相应不足，故可导致周围循环衰竭。表现为头昏、心悸、出汗、乏力、黑矇、口渴、心率加快、血压降低等，严重时发生休克。

3.发热

一般在24小时内出现发热，体温多在38.5℃以下，一般持续3~5天后降至正常。

4.贫血

上消化道大量出血后均有急性失血后贫血。出血早期，红细胞计数、血红蛋白浓度及红细胞比容一般无明显变化。出血后3~4小时以上出现红细胞、血红蛋白数值降低；大量出血2-5小时后，白细胞计数可升高。

5.氮质血症

上消化道大出血后，数小时内由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称肠性氮质血症。大多在出血后数小时血尿素氮开始上升，24~48小时可达高峰，3~4天后降至正常。

要点四诊断

1.大出血诊断的确定

根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑便隐血试验呈强阳性，内镜及选择性动脉造影等检查，可作出上消化道大出血的诊断。呕血还需与咯血鉴别。

2.估计出血量

①成人每天消化道出血量达5~10mL，粪便隐血试验阳性。

②每天出血量50mL，出现黑便。

③胃内积血量达~mL，可引起呕血。

④一次性出血量mL，可引起全身症状如烦躁、心悸、头晕、出汗等。

⑤数小时内出血量0mL(循环血容量的20%)，可出现周围循环衰竭表现。

⑥数小时内出血量mL(循环血容量的30%)，发生失代偿性休克。

根据收缩压可估计失血量:

血压降至90~mmHg时，失血量约为循环血容量的20%；

血压降至60~80mmHg时，失血量约为循环血容量的30%；

血压降至40~50mmHg时，失血量循环血容量的40%。

提示严重大出血的征象是：收缩压80mmHg或较基础压降低25%；心率次/分，血红蛋白70g/L。

3.判断是否继续出血

临床上出现下列情况应考虑继续出血：

①反复呕血，或黑便次数增多，甚至呕血转为鲜红色，黑便转为暗红色，伴肠鸣音亢进。

②虽经补液、输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或暂时好转后又恶化。

③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织细胞计数持续升高。

④在体液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

4.病因诊断

病因诊断除根据病史、症状与体征外，还应进行必要的检查以确定其病因及部位。

(1)胃镜

是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法，可以判断出血部位、病因及出血量，还可获得活组织检查和细胞检查标本，提高诊断的准确度。必要时应在发病24小时内进行。

(2)选择性腹腔动脉造影

是发现血管畸形、血管瘤等血管病变致消化道出血的唯一方法，一般不作为首选。

主要用于消化道急性出血而内镜检查无阳性发现者。本检查需在活动性出血时进行。

(3)X线钡餐检查

主要用于患者有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查者，或对经胃镜检查出血原因不明，而病变在十二指肠降段以下小肠段者，则有特殊诊断价值。主张在出血停止2周以上和病情基本稳定数天后进行。

要点五治疗

(一)一般治疗

患者应卧床休息，防止窒息。吸氧，大量出血时应禁食，烦躁不安者可给予适量镇静剂。加强护理，严密监测心率、血压、呼吸、尿量及神志变化，观察呕血及黑边情况，定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞比容与血尿素氮。必要时进行心电监护。

(二)补充血容量

尽快建立有效的静脉输液通道，立即配血。可先输用葡萄糖氯化钠溶液，开始输液宜快。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血。

急性输血指征是：

①患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快。

②收缩压90mmHg(或较基础压下降25%)。

③血红蛋白70g/L，或红细胞比容25%。

对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者，应输入新鲜血液，且输血量适中，以免门静脉压力增高导致再出血，或诱发肝性脑病。

(三)止血治疗

1.食管胃底静脉曲张破裂大出血

(1)药物止血

常用垂体后叶素静脉注射，止血后逐渐减量维持12~14小时；生长抑素用于治疗食管胃底静脉曲张出血。为防止食管静脉曲张出血停止后再次出血，需加用预防食管静脉曲张出血药物如硝苯地平、硝酸甘油等。

(2)气囊压迫止血

压迫胃底食管曲张静脉而止血，止血效果肯定，适用于药物治疗失败或无手术指征者，但患者痛苦大，并发症较多。

(3)内镜治疗

①硬化栓塞疗法：是控制食管静脉曲张破裂出血的重要方法，但要严格掌握适应症及禁忌症。

②食管静脉曲张套扎术：是治疗食管静脉曲张破裂出血的重要手段。

(4)经皮经颈静脉肝穿刺肝内门体分流术

在B超或CT引导下的介入治疗技术。

(5)手术治疗

在大出血期间采用各种非手术治疗不能止血者，可考虑进行外科手术治疗。

2.非静脉曲张破裂大出血

最常见于消化性溃疡。

(1)提高胃内pH值

胃内pH值下降可抑制血小板聚集，使形成的血栓溶解，并抑制凝血酶活性，不利于止血。静脉使用抑制胃酸分泌的药物如西咪替丁、雷尼替丁或质子泵抑制剂奥美拉唑等，升高胃内pH值，可有效止血。

(2)局部止血措施

①冰盐水洗胃。

②胃内注入去甲肾上腺素溶液，老年患者不宜使用。

(3)内镜下止血

在出血部位附近注射高渗盐水、无水乙醇、1:00肾上腺素溶液或凝血酶溶液等；也可选择在内镜下用激光、高频电灼、热探头或微波等热凝固方法进行止血。

(4)手术治疗

经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进行手术治疗，指征是：①年龄50岁并伴动脉硬化、经治疗24小时后出血不止。②严重出血经内科积极治疗后仍不止血。③近期曾有多次反复出血。④合并幽门梗阻、胃穿孔或疑有癌变者。