呕血与便血

呕血是指血由胃或食管等上消化道而来，经口呕出或吐出的病证，可由肝胃积热、脾气虚弱、瘀血阻滞等多种原因，使胃络受损，胃失和降所致；其病位在胃，与肝脾密切相关；其出血部位多来自屈氏韧带以上的上消化道，如食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道，以及胃、空肠吻合术后的上段空肠等部位，一般出现呕血多提示出血量大或出血速度较快。

便血是指血自肛门排出的病证。包括血随便出，或便黑如柏油状，或粪便潜血试验阳性，或单纯下血。多因脾胃虚弱，气不统血，或胃肠积热、湿热蕴结、气滯血瘀等所致；病位在胃、肠，与肝、脾密切相关；其出血部位既可来自上消化道，亦可来自屈氏韧带以下部位的下消化道，如小肠、大肠。

上消化道出血(uppergastrointestinalbleeding，UGB)系指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠及胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠上段病变出血亦属此范围。上消化道出血的典型表现是呕血与黑便，包括非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)及食管胃底静脉曲张破裂出血。ANVUGIB占上消化道出血的90%，常见病因有消化性溃疡、急性胃黏膜病变、上消化道肿瘤和服用非甾体类抗炎药等，其他还有贲门黏膜撕裂、Dieulafoy病、胆道出血、全身性疾病等；食管胃静脉曲张破裂出血占10%，肝硬化门脉高压患者约2/3发生食管胃静脉出血，并有1/3患者死于曲张静脉破裂出血。

一般呕血都伴有黑便，而黑便不一定都伴有呕血。如短期出血量大，常可导致惊厥、气脱之危候。常见于西医的消化道出血、痔疮等病症。

一、呕血病因病机

呕血属胃的病变。胃为水谷之海，多气多血之经，若外邪犯胃或胃本虚弱，均可使胃络损伤，亦可因他脏影响，伤及胃络而致呕血。其病因病机如下：

（一）、外邪侵袭，热伤营卫感受温热之邪，或风寒化热入里，热伤营血，使气血沸腾，血随胃气上逆而呕血。

（二）、饮食所伤，热结于胃由于平素嗜食辛辣炙煿之品，而致燥热蕴结于胃，胃火内炽，扰动血络而外溢，或因嗜食肥甘，饮酒过多，以致湿热郁结于胃，胃气失和。湿热久郁化火，灼伤胃络，血随胃气上逆而呕血。

（三）、情志内伤，肝火犯胃郁怒伤肝，或情志抑郁，肝气郁结，郁而化火，肝火犯胃，损伤胃络，迫血上行；或素有胃热，复因肝火扰动，气逆血奔而上行以致呕血。

（四）、劳倦久病，脾虚气弱劳倦过度，损伤脾胃，或久病脾虚，脾气虚弱则不能统血，血液外溢，上逆而呕血。或脾胃虚，复因饮冷，以致寒郁中宫，脾胃虚寒，不能摄血，血上溢而致呕血。

此外若因气滞血瘀，或久病入络，瘀血内阻于胃，致血不循经，亦可发生呕血。

二、便血病因病机

根据历代医家的论述，结合临床实践，便血的病因病机主要有以下几个方面。

（一）、胃中积热由于饮食不慎，过食辛辣，醇酒厚味，以致热积于胃，损伤胃络，血液下渗大肠而为便血。

（二）、温热蕴蒸外受湿热之邪，湿浊蕴积于肠胃，日久化热伤津，灼伤阴络，络伤则血外溢而致便血。

（三）、脾胃虚弱由于素体脾虚胃弱，中气不足，或因劳倦过度以致脾虚气弱，脾气下陷、血液统摄无权，而大便下血。

三、诊断依据

（一）、临床表现

1、消化道出血：取决于出血部位、失血速度及原发病或伴发病。临床表现为呕血、呕咖啡样胃内容物、黑便及隐性出血，失血症状与出血的严重程度有关，小量出血表现为血红蛋白量及红细胞压积的改变和缺铁性贫血，反复持续出血或大量出血则可出现周围循环衰竭所致生命体征（血压、心率、脉搏、体温等）的改变。

2、原发病：有反复规律性腹痛，可能提示消化性溃疡；有剧烈恶心呕吐后呕出鲜血，可能提示食管贲门黏膜撕裂症；厌食、贫血、恶病质、黑棘皮病可能提示胃癌；寒战、发热、黄疸或胆道病史，可能提示胆道出血；伴有肝掌、腹水、脾大等体征时，常提示门脉高压伴食管静脉曲张破裂出血；口唇黏膜黑斑提示Peutz-Jeghers综合征；毛细血管扩张除见于肝病外，也见于遗传性毛细血管扩张症和类癌综合征等。

（二）、理化检查

1、实验室检查：包括呕吐物或粪便隐血试验、血常规等。出血后3—4小时血红蛋白检查才能反映贫血的程度，动态观察有助于活动出血的判断。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验（如出凝血时间、凝血酶原时间）、血肌酐和尿素氮、肝功能、电解质、肿瘤标志物等检查。

2、胃镜检查：胃镜检查有助于明确出血原因、评估预后及进行内镜下止血治疗，是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。主张急诊检查（出血24~48小时内），可使诊断准确率达95%。注意病灶有无活动出血，出血状态，喷血还是渗血，有否显露血管等。一般溃疡病等非肝病性出血多按Forrest分型记录。

3、其他检查：消化道出血经内镜检查未能发现病变时，对于仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影，若造影剂外渗，能显示出血部位，提示出血速度至少在每分钟0.5～1.Oml，对于十二指肠和小肠的血管畸形、平滑肌瘤等有较高的诊断价值。在出血停止、病情稳定后可做胃肠钡剂造影；对慢性隐性出血或少量出血者，行上述检查后仍不能明确出血部位可考虑做小肠镜或胶囊内镜检查；对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖腹探查或结合术中内镜检查，明确出血部位。

（三）、诊断要点

根据呕血、黑便与失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或粪便隐血试验呈阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断。

1、失血量的判定：对于失血量的估计，主要根据呕血、便血的量与频度，血容量减少所致的周围循环表现加以判断。对出血量判断通常分为：大量出血（急性循环衰竭，需输血纠正者。一般出血量在lOOOml以上或血容量减少20%以上）、显性出血（呕血或黑便，不伴循环衰竭）和隐性出血（粪隐血试验阳性）。

2、出血是否停止的判断：下列迹象提示有继续出血或再出血：①反复呕血或黑便次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂好转而又恶化，经快速补液、输血，中心静脉仍有波动，稍有稳定又再下降；③红细胞计数，血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高，胃管抽出物有较多新鲜血液。

3、风险的评定：早期对上消化道出血患者进行再出血和死亡危险性的评估非常必要，临床上可采用Rockall评分系统进行此项评估。该系统定义的独立危险因素包括年龄增加、伴发病、休克、内镜诊断、内镜下出血表现等5项，将患者分为高危、中危或低危人群，积分≥5者为高危，3—4分为中危，0～2分为低危。总分3者预后良好，总分8者有高死亡危险性。

4、呕血：呕吐液呈咖啡色或暗红色，吐血量多者可呈鲜红色，多夹有食物残渣，混有胃液；初起常有恶心，胃部不适或疼痛，脘腹有压痛，肠鸣音活跃；出血量多者可见头晕心慌，面色苍白，汗出肢冷，甚或晕厥，以及心率増快，血压下降。

5、便血：血液随大便而下，或血与粪便夹杂，或下纯血；出血部位偏下消化道者，多见便下鲜血；出血部位偏上消化道者，血色污浊而暗，或色黑呈柏油状；可伴有畏寒、头晕、心慌、气短及腹痛等症；出血过多，可现昏厥、肢冷汗出、心率增快、血压下降、腹部按痛。

（四）、鉴别诊断

1、衄血：衄血与呕血均为上部出血，但衄血是指来自口腔、鼻腔、咽喉等部位的岀血，血色鲜红，不夹食物残渣，亦可出血由咽入胃内再经口呕出。而呕血是由消化道而来。

2、咯血：咯血与吐血的血液均经口而出。咯血之血来自呼吸道，大多随咳嗽而出，血色鲜红,常混有痰液及泡沫，呈碱性反应，多无黑便，咯血之前有咳嗽、胸闷、咽痒等症状，常有呼吸系统疾病史。呕血之血来自上消化道，经呕吐而出，常先有恶心，呕出暗红色血，混有食物，呈酸性，多伴有黑便，多有消化系统疾病史。

3、痢疾：痢疾与便血均有大便带血。痢疾多发生于夏秋季，其主要临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重、泻下脓血样大便，起病前常有不洁饮食史。而便血则无此症状。

4、痔疮：痔疮属外科疾病，内痔的主要症状是便血，其出血的特点是出血发生在排便时或便后，常为间断便血，血色鲜红，量不多，有的仅是血染便纸，多数为排便时点滴，少数为射血，大出血很少见；常伴有肛门异物感或疼痛；肛门直肠检查可发现痔疮。

四、辨证论治

呕血、便血多缘于火热扰动，迫血妄行；或气失统摄，血溢脉外。治疗当治火、治气、治血。治火分清热泻火、滋阴降火；治气分清气降气、益气摄血；治血以止血为要，或凉血止血，或收敛止血，或袪瘀止血。按阶段，分为止血、宁血、消瘀、补血四个步骤。按部位，血出于胃者，以清胃止血为主，兼以降气；血岀于肠，以清肠止血为主，常合风药。按缓急，急性出血，以清热凉血为主，如气随血脱，则大剂补气固脱；慢性出血，以补气摄血为主；阴虚者，治以滋阴降火。

（一）、胃热炽盛证

证候：吐血量多，色红或紫暗，常夹有食物残渣，脘腹胀闷，甚或疼痛，口渴喜饮，口臭便秘，大便色黑，舌质红，苔黄，脉滑数。

治法：清胃泻火，宁络止血。

方药：泻心汤加减。

黄连6g,黄芩10g,大黄6g,焦梔子10g,生地15g，炒白芍15g,地榆15g,白芨10g,仙鹤草30g,茜草10g,石膏30g（先煎）,知母10g,三七粉6g,竹茹10g,甘草6g。

（二）、肝火犯胃证

证候：吐血色鲜红或紫暗，嘈杂泛酸，胃脘痞胀灼热，心烦易怒，胁痛口苦，大便色黑如柏油状，舌质红，苔黄，脉弦数。

治法：泻肝清胃，凉血止血。

方药：龙胆泻肝汤加减。

龙胆草10g,黄芩10g,梔子10g,生地黄15g,炒柴胡10g,泽泻10g,炒当归10g,侧柏叶15g,白芍15g,莲子心6g,淡竹叶10g,白芨10g,生地15g,车前子15g,甘草6g。

（三）、瘀血阻络证

证候：吐血紫暗，胃脘疼痛，固定不移，痛如针剌，口干不欲饮，或便血紫暗，面色暗滞或黧黑，或见赤丝蛛缕，胁下癓块，舌质紫或有瘀斑，苔薄，脉涩。

治法：活血通络，化瘀止血。

方药：化血丹加味。

花蕊石15g,三七粉6g（冲服）,血余炭10g,茜草15g,地榆15g,牡丹皮10g,白芍30g,大黄6g,地榆15g，艾叶10g,炮姜6g,延胡索10g。

（四）、肠道湿热证

证候：大便下血，色暗红或紫黑如赤豆汁，或下血污浊腥臭，便解不畅，大便稀清，腹痛，口干口苦，舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清肠化湿，凉血止血。

方药：地榆散加减。

地榆15g,黄连10g,黄芩10g,梔子10g,茜草15g,水牛角90g（先煎）,牡丹皮10g,槐花10g,木香10g（后入）,苍术10g,藿香10g,厚朴10g,半夏10g,茯苓15g，陈皮10g,枳壳10g,竹茹10g,甘草6g。

（五）、肠风伤络证

证候：便色鲜红，甚则纯下鲜血，大便干结或为便泄，肛门瘙痒，舌红苔黄，脉弦。

治法：祛风清肠，宁络止血。

方药：槐花散加减。

槐花15g,侧柏叶15g,荆芥穗10g,防风10g,炒枳壳10g,地榆15g,当归10g,黄芩10g,梔子10g,牡丹皮10g,金银花15g,石斛15g,金银花15g,黄连6g,木香10g（后入）。

（六）、肝胃阴虚证

证候：吐血最多色红，脘胁隐痛，嘈杂吐酸，烦热潮红，盗汗，咽干口燥，大便色黑如柏油状;舌红无苔，脉细弦数。

治法：养胃柔肝，滋阴凉血

方药：茜根散加味。

茜草10g,阿胶6g,生地黄I5g,黄芩10g,侧柏叶10g,旱莲草15g,石斛15g,麦冬15g,白茅根30g，太子参30g,山药30g，知母10g,黄柏10g,牡丹皮10g。

（七）、脾不统血证

证候：吐血反复不止，时轻时重，血色暗淡，或便清色黑,或便血暗红，胃脘隐痛，喜按，食欲不振，神疲乏力，心悸气短，自汗，面色苍白，舌质淡，苔白，脉细弱。

治法：益气摄血，健脾和胃。

方药：归脾汤加减。

炙黄芪20g,党参30g,炒白术10g,炒当归10g,龙眼肉10g,炒白芍30g

木香10g（后入），海螵蛸15g,白芨10g,仙鹤草30g,远志15g,酸枣仁15g,

田七6g,（后入）生姜3片，大枣6枚，龙眼肉10g,炙甘草6g。

五、临证权变

古人治疗呕血有三诀：宜行血，不宜止血；宜补肝不宜伐肝；宜降气不宜降火。因为行血能使血循经行，不致积瘀，故宜行血；伐肝则损伤肝体，肝体伤而血不藏，故宜补肝；气有余便是火，气降则火降，故降气则火降。

此外治疗呕血，可分四个阶段，即止血、消瘀、宁血，补虚。急则先治标止血，以防气随血脱；继而祛其离经未出之血，以防积瘀；再则安定气血，以防复发；然后用补血以固其本。

关于用化瘀之药，若有积瘀而不化，则血不循经，势必出血不止。化瘀当理气为先，气行则血行；但用化瘀之法，必须详审病机，不可过之。

呕血用辛温药物，当脾虚不能统血时，用归脾汤、补中益气汤等，均有益气摄血之效，在因失血而致虚寒者，方中每加辛温之药以振奋阳气，如黄土汤之附子，理冲汤之炮姜等，确属虚寒者可用，必须明辨病枳。

便血如因热伤脉络的为实证，气不摄血而血随便出的为虚证。实证治宜清热凉血，虚证治宜益气固摄。临床必须辨别。若便血证久，脾虚气陷，血液统摄无权，治用归脾汤以益气健脾，固摄血液，引血归经而便血可止；如便血不止。脱肛便溏。神疲乏力，为中气虚陷者，可用补中益气汤，益气补中，升提中气，这是扶正固本之法。

六、调护

（一）、有呕血史者，平时忌酒忌烟，以及辛辣有刺激性的食物。当呕血发生时，应使病人情绪安定，卧床休息。大呕血时宜禁食。血止后给予流质或半流质饮食，应少吃多餐，以防伤络出血。饮食不宜过热，以免血热妄行，呕血不止。

（二）、避免情志内伤，注意饮食调摄，对便血的护理有重要作用。便血患者应适当休息，避免疲劳。便血量多者应卧床休息。给予患者精神上的鼓励和安慰、消除紧张、恐惧的情绪。血量较多者，应注意观察有无心悸，面色苍白、脉象细数等症，及早防治虚脱。

饮食以软烂少渣，容易消化，少刺激，及少食多餐为宜，可吃一些油腻不甚的荤菜及新鲜蔬菜，新鲜水果。忌烟酒以及辛辣动火之物。

七、应用例案

例一、郑xx,男，32岁，干部。年9月5日初诊。胃脘时发疼痛已三年，偶有泛酸，曾钡透发现胃小弯及十二指肠球部复合溃疡。平日好酒，中午又食油饼两块，食后心下有灼热感。午后三时作呕，先吐食物残渣，后为鲜血，约毫升，家人急与童便一碗，百草霜约20克，又延医注射止血剂，但仍未能止血，二小时内又连吐两次，共约毫升。诊时，患者面色潮红，尚能自诉。已二日未下大便。测体温37.6℃,舌尖边红绛，中黄苔甚厚，脉滑数，右手尤甚。此为素体阳盛，因嗜酒及食炙煿之品，以致胃火鸱张，迫血妄行，急予清胃泻火止血。

处方：酒炒大黄、生大黄各8克，炒黄芩10克，甘草6克，十灰散30克。

头二煎各送服十灰散15克，二小时内服完遂觉心下灼热减退，血未再吐，惟感脐部作痛。家人以其病情稍安，医院。翌日二诊，以大便未通，脐部作痛，再以前方加枳壳8克，木香6克，麻仁15克，续进。当晚下大便较多，末尾畅通，仍为黑色，腹痛渐除绛古亦褪淡，脉转缓和。遂转以四君子汤加黄芩、白芍、木香、侧柏调理。9日大便潜血转阴。仍服上方剂，后遂无恙。（孔庆洛：溃疡病吐血治验及粗浅体会，《江西中医》药，,《4》：37,)

按：本例素体阳热，再加嗜食酒及炙煿之品，蓄积既深，遂致胃火鸱张，迫血逆行于上。此时泻火降逆实为急务。《金匮要略》大黄甘草汤原治食已即吐，作者用以治疗本证，一以寒凉折其炎上之火，二以大黄有止血祛瘀之功，再配以黄芩、十灰散，故能迅速止血。

例二、苗某某，女，58岁，患者大便后流血，或无大便亦流大量鲜血。每次流血量约1-2茶碗之多，每日2-3次，已二十余日。两少腹有隐痛，自觉头晕心慌，气短自汗，脸肿，饮食尚可，素有失眠及关节疼痛，月经已停止二年。脉沉数，舌微淡无苔，《内经》谓：“结阴者，便血一升，再结二升，三结三升。以阴气内结，不得外行，血无所禀，渗入肠间，今去血过多，治宜温养脾肾，方用《金匮要略》黄土汤加味；

熟地30克，白术18克，炙甘草18克，黑附子9克，黄芩6克，阿胶15克，侧柏叶炒9克，黄土60克，用开水泡黄土，澄清取水煎药，服二剂，复诊时，服上方日有好转，昨日大便三次，只有一次流血，今日又便后流血一次，仍有心跳气短，已无头晕及自汗出，饮食尚可，眠佳，舌无苔，脉仍沉数，原方再服三剂，三诊便血已很少，心跳气短亦减，古溥台微黄，脉如前。此证血虽渐止，但日久伤血，中气亦伤，仍宜益气滋阴补血以资善后。

处方：生黄芪15克，当归6克，干地黄12克，东阿胶9克，甘草6克，生地榆6克，侧柏叶炒6克，枯黄芩4.5克，炒槐花6克，地骨皮6克五剂。

三个月后随访，未再便血，心跳气短亦较前为佳。（《蒲雅周医案》）

按：本例以先便后血，少腹隐痛为主证，参合舌脉，乃气阳不摄，血无所归使然。《金匮要略日：“下血，先便后皿，此远血也，黄土汤主之”蒲老据证立法,谨守仲师经旨，拟力遣药，并善于灵活变通。十剂补毕，应手而愈。

八

文献摘录

《素问?至真要大论》：“太阳司天：寒淫所胜，……血变于中，?????民病厥心痛，呕血，血泄，鼽衄。

《先醒斋医学广笔记?吐血》：吐血三要法，宜行血不宜止血，血不行经络者，气逆上壅也，行血则血循经络，不止自止，止之则血凝，血凝则发热恶食，病日痼矣；宜补肝不宜伐肝，经日：五脏者，藏精气而不泻者也。肝为将军之官，生藏血，吐血者肝失其职也，养肝则肝气平而血有所归，伐之则肝虚不能藏血，血愈不止矣；宜降气不宜降火，气有余便是火，气降即火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之患矣，降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不统血，血愈不能归经矣。”

《血证论?吐血》：“凡人吐痰吐食，皆胃之咎，血虽非胃所主，然同是吐证，安得不责之于胃！况血之归宿，在于血海，冲为血海，其脉丽于阳明，未有冲气不逆上，而血逆上者也，……阳明之气，下行为顺，今乃逆吐，失其下行之令，急调其胃，使气顺吐止，则血不致奔脱矣。”

《灵枢?百病始生》：“阴络伤则血内溢，血内溢则后血＂。

《丹溪心法?下血?肠风脏毒》：“独在胃于大肠。”

《医统正脉》：“服凉药不愈者，必佐用辛味，服辛味不愈者，必治以温中，下陷即久，升提可用。”

往期精彩回顾

1、《中医临床学》内科学之虚劳篇

2、《中医临床学》内科学之积聚篇

3、《中医临床学》内科学之湿温篇

4、慈爱众生丹心济世大国良医郑伟达教授

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