定义：咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。

鉴别：咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别。口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。

大量咯血与呕血鉴别：

一、咯血的病因

1.支气管疾病：慢性气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、原发性支气管肺癌。2.肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿，肺真菌病，肺寄生虫病，肺囊肿，尘肺病。3.心血管病病：风湿性心脏病(二尖瓣狭窄)、肺淤血、肺水肿、肺动脉高压症、肺梗死。4.恶性肿瘤肺转移：引起肺转移的恶性肿瘤主要有:鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结肠癌、前列腺癌、睾丸畸胎瘤、精原细胞癌、绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎及类癌等。

5.全身性疾病及其他原因：流行性出血热、血液病(白血病、再生障碍性贫血、血友病、血小板减少症)、风湿性疾病(白塞病、系统性红斑狼疮)、结节病、肺出血-肾炎综合征、替代性月经、外伤(暴力、锐器、器械检查、手术及其他损伤)。

二、咯血的特点1.年龄与性别：儿童慢性咳嗽、小量咯血伴有贫血，应注意特发性含铁血黄素沉着症;青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张等疾病;中年以上咯血应警惕肺癌的可能性;如女性咯血与月经期密切相关，且多在月经前数天出现者，可能为替代性月经。2.咯血次数：初次咯血多见于肺部感染，如肺炎、肺脓肿;反复多次咯血见于慢性气管炎、肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、慢性肺淤血(慢性心功能不全)等。3.咯血量：每日咯血量在I00ml以内为小量咯血，I00～ml者为中等量咯血，在ml以上或一次咯血-ml者为大量咯血。少量咯血或痰中带血见于肺结核、尘肺、肺炎;大量咯血见于空洞性肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、慢性肺脓肿。4.伴随症状：伴有发热、胸痛，见于肺炎、肺梗死;伴有大量脓痰，见于肺脓肿、支气管扩张;伴有呛咳，见于支气管癌;伴有阵发性剧烈咳嗽、喘鸣、阵发性呼吸困难，见于支气管内膜结核;伴有低热、盗汗、体重下降、疲乏无力，见于肺结核;伴有贫血及其他部位出血见于血液病;伴有多脏器损害(特别是具有关节炎表现、肾炎表现者)，考虑为风湿性疾病(系统性红斑狼疮、结节性动脉炎)。伴有不规则阴道出血并排出水泡样胎块，考虑葡萄胎肺部转移。

5.其他：如既往有支气管扩张、肺结核或心脏病史者出现咯血，应考虑是否原发病加重。如有吸烟嗜好，应考虑多年吸烟与肺癌的发病有关;如有生食螃蟹及蜊蛄史，应考虑与肺寄生虫病(肺吸虫病)的发病有关;女性患者应注意月经史，是否与替代性月经有关。

咯血的常见病分析：

1.肺结核：肺结核患者约有1/3在病程中有不同程度的咯血，多为少量咯血，少数为大咯血，常因咯血而就诊，遂发现肺结核。肺结核病多始于青年，常有低热、盗汗等毒性症状，常规做胸片，多能发现胸部浸润，空洞或播散病灶，多次痰培养找抗酸杆菌，痰涂片阳性只能说明痰中有抗酸杆菌，不能区分是结核分枝杆菌还是非结核性分枝杆菌，但后者机会很小，所以痰中找到抗酸杆菌对肺结核诊断还是有相当重要的意义。咯血后伴有发热往往提示病灶播散或病情发展。对青年患者在诊断肺结核的同时要考虑合并肺癌的可能性。

2.支气管扩张：多见于儿童和青壮年，50%-70%的病例可发生咯血，一般以多次中、小量咯血常见，大出血常为小动脉被侵蚀或增生的血管被破坏所致。患者常有慢性咳嗽、咳大量脓痰的病史。病变严重尤其是伴有慢性缺氧、肺源性心脏病和右心衰竭时可出现杵状指。胸片对诊断支气管扩张缺乏特异性，确诊主要靠高分辨CT(HRCT)，HRCT可在横断面上清楚地显示扩张的支气管。

3.肺癌：约60%原发性肺癌有咯血，因癌肿发生在支气管黏膜，故容易出血，多为持续或间断的痰中带血或小量咯血。本病多见于老年男性，但近年来有年轻化趋势，故不应对中青年患者掉以轻心，尤其是40岁以上的男性患者如有不明原因咯血，必须考虑肺癌可能。胸片可发现肺内肿块、肺门影增大、肺不张、阻塞性肺炎、癌性空洞、胸腔积液等征象，HRCT可清晰显示肿瘤分叶、边缘毛刺、胸膜凹陷征、支气管充气征和空泡征等。痰找到癌细胞可确诊，痰脱落细胞检查阴性的患者，必要时应进行支气管镜检查、淋巴结活检或胸水脱落细胞检查等。4.肺脓肿：相对少见，多急性起病，有高热、咳嗽、胸痛、咳大量脓臭痰或脓血痰，血象高，常需与肺结核或肺癌鉴别，应查痰找结核菌和癌细胞，并行胸片、CT等检查，以免造成误诊。5.细菌性肺炎：主要症状是咳嗽、咳痰，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。一般不会出现大量咯血。很多临床医生见到病人咯血，马上排出肺炎，这是不正确的临床思维，细菌性肺炎也会咯血(小量咯血)或有血痰。6.肺血栓栓塞症：常见症状主要是呼吸困难、咳嗽、晕厥、咯血等，但咯血多为小量咯血，大咯血很少见。若怀疑本病，应行D-二聚体检查，必要时下肢彩超、胸部CT等检查以便及时明确诊断。本病容易与急性冠脉综合征、主动脉夹层等混淆，应注意鉴别诊断。7.风湿性心脏病二尖瓣狭窄：二尖瓣明显狭窄引起咯血见于左心房衰竭期，因肺静脉及毛细血管内压力明显增高而致肺淤血，使支气管黏膜的微血管破裂所致，多为痰中带血或小量咯血，有时黏膜下曲张的静脉破裂则可引起大量咯血，应注意鉴别。左心衰伴急性肺水肿时常有粉红色泡沫痰，根据心脏病史，心尖区舒张期杂音，胸片显示左心房增大以及心电图检查可做出诊断。

以上列举了常见的导致咯血的呼吸系统及心血管系统疾病，临床诊断一般是先考虑常见疾病，再考虑罕见病因，同时也要综合分析。例如患者有咯血症状，但很多指标都明确提示患者有白血病、再障等血液病，此时应考虑系血液病所致咯血，但同时也需注意排除呼吸系统疾病。

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